歯科医療情報推進機構は、歯科医院審査・認証する、初の第三者評価機関です。

SEMINAR

施設基準研修会 申込フォーム


2017年もしくは2018年に他会場で「外来環」または「歯援診」を受講された方が未受講の研修会を受講する場合、両方受講との差額¥24,000でご参加いただけます。
FAXの方は「□ 2017年もしくは2018年に受講歴あり」に ☑してください。
フォームからの方は備考欄に「2017/11/26外来環受講」などとご記入ください。


下記事項をご記入の上、「送信ボタン」にてお申し込みください。
その後、IDIからお送りする確認書の内容に従って、
ご入金等の手続きを行ってください。

※ IDI歯科学会/IDI-ISM会は会員である医院に所属する方が対象となります。但し同一法人であっても別の医院に所属する方は対象となりません。

※ IDI友の会は会員個人が対象となります。IDI友の会会員のいる医院に所属していても、会員本人以外の方は対象となりません。

※ 災害や講師急病等やむを得ない事情で中止とった場合、参加費の全額返還、もしくは次回開催に振替させていただきます。ただし、中止によって生じた、旅費、宿泊費や届出の遅れによる逸失利益など、参加者各位の個人的損害ついては補償できません。ご同意の上お申込ください


会場*

           

受講種別*

           

会員種別*

    
 
 

お名前*

(例:山田太郎)

お名前(フリガナ)*

(例:ヤマダタロウ)

出身学校

所属学会

受講票送付先

受講票送付先*

     
    

所属医院住所

所属医院名

郵便番号

(例:123-4567)
半角でお願いします。

都道府県

住所

(例:豊島区東池袋1-1-1)

受講票送付先住所(所属医院と異なる場合はご記入ください)

受講票送付先郵便番号

(例:123-4567)
半角でお願いします。

受講票送付先都道府県

受講票送付先住所

(例:豊島区東池袋1-1-1)

連絡先

TEL(携帯可)*

(例:03-1234-5678)
半角でお願いします。

FAX

(例:03-1234-5678)
半角でお願いします。

メールアドレス*

(例:xxxxx@xyz.jp)
半角でお願いします。

備考

*印のついている項目は、必須項目です。

*所属医院住所、受講票送付先のいずれかは必ず入力してください。

ご入力いただくお客様のプライバシー・個人情報は、法令で定められた場合を除き、お問い合わせいただいた内容に関するご返答差し上げる以外の目的では使用いたしません。お預かりした個人情報についてのお問い合わせや開示、それに応じた訂正、削除をご希望の場合はご連絡ください。ご本人であることを確認の上、対応させていただきます。

【お問い合わせ先】
特定非営利活動法人 歯科医療情報推進機構
〒113-0033東京都文京区本郷3-26-6NREG本郷3丁目ビル6F
tel:03-5842-5540

 

上記ボタンを押した後、次の画面がでるまで、4~5秒かかりますので、
続けて2回押さないようにお願いいたします。

※お預かりした個人情報は、本研修会の運営並びにIDIから参加者への情報提供以外の目的には使用いたしません。